Atención oportuna, lo mejor para un buen pronóstico en infarto agudo al miocardio

Reportaje reconocido con Mención Honorífica en el "Taller de Periodismo Científico Edición Salud y Comunicación Global 2020", organizado por el Instituto Global de Comunicación y Expresión Pública, el periódico El Universal y la Facultad de Medicina de la UNAM.

En México existe un “conocimiento” alrededor de los infartos que todos creemos poseer; información o situaciones que relacionamos con esta patología, pero que no es tan cierta. Casi todos conocemos a alguien que ha muerto a causa de un infarto y, si la persona es mayor de 60 o 70 años, lo vemos como algo “comprensible”.

Hay ocasiones que incluso se menciona la palabra “fulminante”, y entendemos que el paciente murió al instante. Esto se debe a que en nuestro país relacionamos la muerte por infarto con los adultos mayores y como una afección muchas veces mortal.

Hoy, esto ha cambiado: por ejemplo, algunas personas jóvenes o adultos en edad productiva sufren este mal debido a que las condiciones de salud en la población mexicana se han transformado. Pasamos de ser un país que moría por infecciones a uno donde las enfermedades no transmisibles (como la diabetes, los tumores malignos y las del corazón) ocuparon los primeros lugares.

El hecho de que nuestra epidemiología haya cambiado también ha llevado a que el estudio sobre las causas y consecuencias de estas enfermedades lo hayan hecho. Es decir, hoy conocemos los factores de riesgo que pueden ocasionar algunos tipos de cáncer, cómo la alimentación ha moldeado nuestra biología (y sufrimos de sobrepeso y obesidad) y cómo también el estilo de vida influye en que podamos sufrir un infarto o algún otro padecimiento cardiaco.

Sin embargo, la tarde en que Rubén Castillo, de 41 años, sintió un piquete en el pecho y se le durmió el brazo mientras subía aprisa las escaleras, no le dio importancia, no le dijo a nadie y sólo pensó que con un poco de reposo pasaría el malestar.

No fue sino un día después que acudió a una revisión médica. Ahí le dijeron que había sufrido un infarto la tarde anterior y que él había sido de los pocos “afortunados” en seguir de pie, sin necesidad de un tratamiento inmediato. Sin embargo, una parte de su corazón sí “murió”, por lo que a partir de ese hecho tuvo que cambiar su estilo de vida y someterse a tratamiento.

Este tipo de conductas son comunes en una persona que esta padeciendo un infarto, ya que a pesar de que puede estar en el imaginario colectivo cuáles son los síntomas o se han escuchado las historias de quienes los han padecido, seguimos sin creer que estamos sufriendo uno cuando tenemos un dolor en el pecho de carácter opresivo, el cual puede seguir hacia la parte izquierda del brazo o la mandíbula, y que además se acompaña con otros síntomas como mareo, sensación de evacuar o un desmayo.

Quienes sufren esta sintomatología en ocasiones prefieren descansar un poco antes de ir al médico o toman un analgésico, se colocan algún tipo de pomada en la zona que duele o se echan agua en la cara o nuca. Sin embargo, ese tiempo desperdiciado es fundamental, pues en materia de infarto agudo al miocardio (IAM) cada segundo vale oro.

Definición de IAM

De acuerdo con el Inegi, en 2018, las enfermedades del corazón fueron la primera causa de muerte en los mexicanos. Casi 150 mil personas fallecieron por enfermedades isquémicas, hipertensivas, de circulación pulmonar, cardíacas reumáticas crónicas u otras enfermedades del corazón. De este número de muertes, la mayor parte la ocuparon las isquémicas, en donde el infarto agudo al miocardio toma gran protagonismo.

• El infarto con elevación del segmento ST, que es por definición aquel que requiere atención inmediata, se caracteriza por la oclusión total del flujo a través de una arteria coronaria y puede ser diagnosticado a través de un electrocardiograma.

El doctor Álvaro Contreras Villaseñor, académico de la Facultad de Medicina de la UNAM, destaca que el infarto agudo al miocardio es la oclusión abrupta del flujo sanguíneo, la cual puede ocurrir porque un paciente tiene anemia o sangrado y no le llega suficiente sangre al corazón. Además, suceden también por enfermedades inflamatorias del corazón, pero la causa más frecuente es porque en las arterias cardiacas se forman placas de calcio y colesterol que las obstruyen y no permiten que llegue la cantidad adecuada de sangre al músculo cardiaco.

Es decir, lo que sucede en estas arterias cardiacas es similar a lo que pasa en una tubería que de poco a poco se va llenando de sarro, hasta que ya no puede pasar nada a través de ella. Así ocurre con las arterias: a lo largo de nuestra vida, la alimentación, otras enfermedades, el tabaquismo, provocan que se vayan tapando, estrechándolas cada vez más hasta que es imposible que el flujo de sangre llegue al corazón.

En los infartos las placas de colesterol que se acumulan en las arterias pueden provocar que se rompan, salen sustancias inflamatorias que son dañinas para el cuerpo y que generan estrés oxidativo, además de que al salir a la circulación sanguínea se genera una reacción inflamatoria y trombótica; es como si el cuerpo pensara que hay un sangrado activo en ese lugar y manda plaquetas, activa la fibrina y forma trombos para impedir que no nos desangremos.

“Esto es parte del método de coagulación y cicatrización, pero al suceder dentro de las arterias del corazón ocasiona un infarto, porque ahí se forman coágulos que tapan la luz sanguínea y deja de llegar sangre a donde debe que llegar”, puntualiza el especialista.

El doctor Contreras Villaseñor explica que el segmento del corazón que se dañó con el infarto ya no se va a regenerar y el deterioro va a quedar ahí, aunque se generarán mecanismos adaptativos por parte del corazón.

“Si es un daño pequeño, probablemente el paciente no tenga mayor repercusión en su vida; pero si es un daño extenso, esto será algo que limitara su calidad y su expectativa de vida. Obviamente el manejo farmacológico y cuestiones como la rehabilitación cardiaca ayudan mucho a mejorar”, menciona.

• Cada minuto que pasa y la arteria continúa tapada, se está perpetuando el daño. Existe una ventana de tiempo de hasta 12 horas, desde el inicio de los síntomas, para poder atender a un paciente con IAM, más allá de este tiempo el pronóstico para éste pudiera no ser tan favorable. Entre más temprano mejor. Si un paciente puede ser atendido dentro de las primeras 3 o 4 horas se tiene mejor pronóstico para él.

¿La prioridad? Abrir la arteria

El tratamiento por excelencia para un IAM es la angioplastia primaria, la cual consiste realizar un cateterismo, es decir, la introducción de un tubo delgado y largo conocido como catéter en una arteria de la pierna, el cuello o la ingle, y el cual tiene la función de llegar hasta la arteria que se tapó y destaparla. Para realizar este procedimiento es necesario contar con una sala de hemodinamia y con los especialistas necesarios para llevar a cabo el procedimiento.

“La reperfusión mecánica es hacer un cateterismo para destapar la arteria del corazón, es un procedimiento que consiste en una punción muy pequeña en la arteria de la muñeca o de la pierna y desde ahí se introducen catéteres, balones y stent, que son dispositivos que miden pocos milímetros, y sirven para quitar este coágulo que está ocluyendo la arteria del corazón y ferulizar (sujetar) la placa que se rompió y ocasionó el infarto”, explica el doctor Contreras Villaseñor, quien además pertenece al Departamento de Cardiología Intervencionista del Centro Médico Nacional Siglo XXI.

Este ha sido uno de los tratamientos que se sabe que proporciona un alto éxito en el tratamiento de IAM. Sin embargo, el principal problema que se tendría en México es que aquí sólo se cuenta con alrededor de 266 salas de hemodinamia en todo el país, tanto en instituciones públicas como privadas, y generalmente se encuentran concentradas en las ciudades más grandes, además de que, por la geografía nacional, aspectos logísticos e incluso económicos, pueden limitar la realización de este procedimiento.

Si vivimos en una de estas ciudades y estamos cerca de una de estas salas la reperfusión mecánica puede ser utilizada como un tratamiento estándar, pero y ¿si nuestro lugar de residencia es muy lejano a estas ciudades, en la sierra o en un pueblo cuyo hospital con esta tecnología se encuentra al menos a seis horas de distancia?

Frente a este panorama una de las tendencias actuales es la reperfusión farmacológica, es decir, dar un medicamento de manera sistémica al paciente infartado para abrir la arteria, sin necesidad de estar en ese momento en una sala de hemodinamia, además de que puede ser administrado por el médico que se encuentre en cualquier hospital, y una vez que se logró abrirla y estabilizar al paciente ya se le puede trasladar a dicha sala.

“Esto es la estrategia fármaco invasiva y con esto lo que queremos es bajar la mortalidad, mejorar las tasas de reperfusión y, por supuesto, arreglar el retraso en la atención del paciente infartado”, explica la doctora Alexandra Arias Mendoza, jefa del Departamento de Urgencias y Enfermedades Coronarias del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.

Lo más importante –dijo– es abrir la arteria, pues hacerlo permitiría llevar a un pronóstico muy importante en beneficio de la supervivencia del paciente. “Si tú tratas bien al paciente en las primeras horas y abres la arteria, ese paciente le va a costar menos al sistema de salud y va a tener una menor estancia hospitalaria”.

La estrategia fármaco invasiva ha resultado ser una buena opción en distintas naciones, como Canadá y Francia, donde la han implementado con buenos resultados. En México, por su parte, se ha ido adoptando como una de las estrategias principales para tratar IAM.

Protocolos institucionales

Desde hace unos años, distintas instituciones de salud mexicanas han buscado impulsar la estrategia fármaco invasiva, con el fin de bajar la mortalidad por IAM y lograr mejores pronósticos para quien lo padece.

De acuerdo con la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), México es uno de los países con la mortalidad más alta por IAM, la cual es de 27.2%; más de tres veces mayor que el promedio de otras naciones integrantes de este organismo que es de 7.9%. Además, de 2005 a 2018, la mortalidad no ha fue a la baja, sino que aumentó.

Ahora bien, aunque en instituciones como el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, la mortalidad por IAM es de 5%, ésta no es la realidad del país. Por ejemplo, hay hospitales comunitarios que alcanzan una mortalidad cercana a 50% y entre los estados con mayor mortalidad por infarto están Chiapas, Campeche y Yucatán.

Asimismo, México es muchos México, pues no es lo mismo vivir en el norte que en el sur, en una capital o en un pueblo. Por ello, se han tenido que analizar las causas de esta alta mortalidad para encontrar estrategias para disminuirla desde todas las instancias de salud pública, ya sea IMSS, ISSSTE o la Secretaría de Salud.

Por ejemplo, desde la Secretaría de Salud surge el Programa Nacional para Disminuir la Mortalidad por Infarto con el cual se han creado redes de atención y prevención tanto en la Ciudad de México como en distintos estados de la república. Además, se ha trabajado en crear un diagnóstico de la situación del IAM en el país, se han capacitado médicos, realizado guías de atención adecuada del paciente infartado y se creó una página web a esta patología.

El IMSS, por su parte, cuenta con el llamado Código Infarto, el primer protocolo desarrollado en la medicina institucional mexicana, y cuyo objetivo es “garantizar el diagnóstico y tratamiento al paciente que demanda atención de urgencias por infarto agudo de miocardio, de manera que reciba tratamiento de reperfusión con angioplastia primara en los primeros 90 minutos, o terapia fibrinolítica en los primeros 30 minutos posteriores a su ingreso a los servicios de Urgencias”.

En el ISSSTE cuentan con el programa AsISSSTE Infarto con el que esperan brindar terapia trombolítica en los primeros 30 minutos después del ingreso hospitalario y tratamiento hemodinámico entre 60 y 90 minutos si es necesario.

Y en conjunto las tres instituciones, además de la Sedena, crearon un algoritmo de apoyo para el médico de primer contacto (ICAT3), a través del cual se puede identificar y confirmar el infarto, activar el protocolo de atención, dar un tratamiento, trasladar al paciente a un hospital donde se pueda continuar con la estrategia elegida y propiciar el retorno de la persona a una vida productiva, incluyendo estratificación de riesgo, prevención secundaria y rehabilitación cardiaca.

“Lo que se pretende es que esos médicos manejen el paciente como dicen las guías y que sepan cuál es la ruta crítica. Si estoy en 60 minutos y puedo enviarlo a sala, lo mando; si no lo puedo enviar a sala, me toca darle el medicamento, el fibrinolítico y abrimos la arteria”, explica la doctora Arias Mendoza.

Para 2014 la tasa de no reperfundidos era de 45% y actualmente bajó a 28%. En un estudio prospectivo que realizaron en el Instituto Nacional de Cardiología lograron demostrar que ambas terapias (angioplastía primaria y la estrategia fármaco invasiva), eran igual de efectivas y, aunque existen algunas corrientes en el país que se inclinan por la primera, la doctora Arias explica:

“Lo único que queremos es estar conscientes que para México no es la mejor opción. Negarle la atención a ese paciente con un tratamiento de reperfusión que el médico de primer contacto podría haber dotado es lo que tiene que cambiar en salud, y así como existe el Código Mater debería de existir uno de reperfusión en todos estos pacientes y que no se le niegue. Inclusive dependiendo de la institución de donde llegues (pública o privada), una vez que se hace el diagnóstico, el paciente debe de recibir el tratamiento de reperfusión. Es la mejor opción para México por factores económicos, logísticos, geográficos”.

Distintas visiones

En el del Hospital Regional del ISSSTE de Morelia en donde se atienden derechohabiencia de dicho de estado, pero también de Guanajuato, Querétaro y Aguacualientes, sí se cuenta con una sala de hemodinamia que les permite brindar una atención las 24 horas del día. Éste es un ejemplo de lo que se puede realizar cuando se cuenta con la infraestructura hospitalaria y humana para la atención de un IAM.

El doctor Antonio Venegas Tinoco, encargado de dicha sala, explica que por año atienden alrededor de 60 pacientes, cuentan con una comunicación a través de un chat de WhatsApp en el cual están integrados dos hemodinamistas, dos anestesiólogos, el grupo de enfermería y el de proveedores del material y la directiva del hospital.

A la llegada de los pacientes al servicio de urgencias, se hace el diagnóstico del tipo de infarto que se está presentando, mediante electrocardiograma. Se valora el paciente y se da la alerta de si es necesario que en ese momento se presente todo el equipo para realizar el procedimiento médico.

“En algunas ocasiones hemos recibido pacientes vía helicoptero, también mediante valoración de WhatsApp previamente o mediante telemedicina, porque también tenemos ese servicio. Hay otros casos en los que no se requiere atención inmediata del infarto, en los que puede esperar, tal vez, al día siguiente, también se valora, se decide y se pasan a la sala de hemodinamia al otro día”.

En el Hospital Regional del ISSSTE de Morelia, aunque se tiene la sala de hemodinamia, también se puede ofrecer terapia fármaco invasiva temprana. El doctor Venegas Tinoco explica que un paciente que tiene un infarto con elevación del segmento ST debe de enviarse a una sala de hemodinamia, si el traslado de éste a dicho hospital es en menos de 120 minutos; si es mayor a este tiempo, se realiza fibrinolisis, es decir, se aplica un medicamento que va a evitar que se perpetúe la formación de coágulos dentro del arteria. Y una vez que se aplicó la fibrinólisis, ya se puede trasladar.

“Por ejemplo, aquí en Michoacán si el paciente está en Pátzcuaro, que el traslado es de menos de 120 minutos, se puede, con el infarto con elevacion de ST, transferir de inmediato. Se está estimando que la ambulancia, el traslado, va a ser de menos de 120 minutos y ahí se realiza angioplastía primaria, pero hablando, por ejemplo, de Uruapan Apatzingán, Lázaro Cárdenas, Zamora que son ciudades más lejanas, ahí sí la recomendación es que se hace fibrinolisis”.

Estas indicaciones se dan a través de telemedicina o mediante las consultas de WhatsApp. Ahí se le indica al médico que aplique fibrinolisis el paciente, lo cual le otorga un margen de tratamiento más amplio, hasta por 48 horas, para pasar a lo que ya no es angioplastía primaria.

Por otra parte, existen ciudades como Huehuetla, ubicada en el estado de Hidalgo, lejos de la capital, Pachuca. En su Hospital Básico Comunitario, el más grande del municipio, no tienen la infraestructura para la intervención quirúrgica del paciente infartado, pero sí han recibido capacitación para estabilizarlos. Flor María Vargas, jefa de Enfermería comenta que tras diagnosticar el infarto entran en comunicación con sus pares en Pachuca y, basados en la situación del paciente, deciden trasladarlo o no a esta ciudad o Tulancingo en ambulancia, en un recorrido aproximado de tres horas.

Este panorama es el que podríamos encontrar, con algunas variantes, a lo largo de nuestro país.

Detección oportuna

De acuerdo con los especialistas, entre los principales problemas que hay en materia de infarto se encuentra el retraso en el diagnóstico y, por ende, en que el paciente reciba el tratamiento oportuno.

Una vez que inicia el infarto el tiempo se vuelve de vital importancia, cada minuto que pasa es fundamental y aunque hay una ventana de tiempo para poder atender a un paciente, lo cierto es que entre más pronto se le trate es mucho mejor.

• Como sociedad debemos saber y entender que es fundamental nunca postergar la atención si existen los síntomas de un infarto. Incluso ni cuando se experimentan situaciones como la que vivimos actualmente por la COVID-19.

“En pandemia nosotros al principio sí nos inclinamos más a hacer fibrinólisis primero, antes de meterlos a salas, por esto del contagio del personal o que el paciente viniera con COVID. Ya con el tiempo hemos aprendido que si nos protegemos, tanto el personal de hemodinámica como el que estamos en urgencia, la probabilidad de contagio es baja; entonces, si llega un infarto con elevación (del segmento ST) estamos haciendo los mismos protocolos que hacíamos antes de pandemia”, explica la doctora Alexandra Arias.

Así, aunque la pandemia puede provocar miedo de asistir a un centro hospitalario, es necesario acudir, pues en algunos hospitales, como el Instituto Nacional de Cardiología, hubo un descenso de entre 40 y 50% de pacientes que llegan entre 8 y 24 horas después de que sufrieron el infarto, añadió la doctora Arias. Y esto repercute en las oportunidades que tiene la persona tras dicho incidente de salud.

• Los hombres se infartan más temprano y más frecuentemente que las mujeres; ellos tienen un mayor porcentaje de mortalidad (54.4 contra 45.6%).

Una parte importante para enfrentar el IAM es la educación del paciente, ya que se puede contar con la infraestructura necesaria y la experiencia para atender este tipo de problemáticas de salud, pero lo fundamental es que las personas estén informadas sobre qué síntomas pueden referir que se está padeciendo un infarto, ayudar a detectarlo a tiempo y saber qué tipo de personas son quienes tienen mayor riesgo de padecerlo (de acuerdo a su edad y otras enfermedades que padezca, como diabetes, obesidad, etcétera), así como evitar esta patología al mantener adecuados hábitos alimenticios.

Por otra parte, las personas que se recuperan de un infarto deben implementar lo que se conoce como “prevención secundaria” que consiste en el seguimiento por parte de un especialista, manejo farmacológico, cambios en su estilo de vida y la rehabilitación cardiaca, es decir, contar con un programa de ejercicio dirigido para fortalecer y tratar de prevenir que el corazón se vuelva a infartar.

“El mensaje es que si los pacientes o el personal tienen dolor de pecho y tienen factores de riesgo (si es fumador, diabético o hipertenso), si siente dolor opresivo que dura más de cinco minutos y viene acompañado de otras molestias como sensación de sofocación o diaforesis (sudoración abundante), debe acudir de inmediato al servicio de urgencias”, concluye la doctora Alexandra Arias.