Especial Dolor: Los Tratamientos, entre el bienestar y la adicción

Tengo fibromialgia, vivir con dolor me ha afectado en lo personal y en lo profesional al ser incapacitante. Al principio todos, incluidos los médicos, me decían que el dolor me lo estaba imaginando, que era algo mental, que fuera a terapia psicológica para superarlo.

El proceso de hacer entender mi dolor a los médicos fue un viacrucis. A todos los que pasan por algo parecido, les diría que acudan a especialistas en dolor, neurólogo, reumatólogo, los que crean necesarios; los médicos generales no están capacitados para detectarlo, canalizarlo o tratarlo.

Ahora, el dolor lo vivo asumiéndolo como parte de mi vida y con tratamiento que incluye medicación, alimentación y ejercicio físico. Los fármacos marcaron un antes y un después en mi calidad de vida.

Ilich Paz Radillo

Hasta mediados del siglo XIX, las personas tenían pocas alternativas ante el dolor: algunas preferían morirse con una dolencia que pasar una cirugía sintiendo cómo entraban los bisturís por sus músculos y sus órganos; otros se embriagaban en alcohol para que no les importara lo que sentían; algunos más recurrían a mezclas de hierbas y brebajes, y algunos más optaron por el hipnotismo.

Antes de llegar al desarrollo de los gases y fármacos que se usan hoy en día, se pasó por éter y compuestos basados en cocaínas, opio y amapolas.

Hacia el año 1845 el óxido nitroso, gas hilarante, ya era usado como el principio de lo que hoy conocemos como anestesia, con la función de bloquear la sensibilidad y el dolor del paciente.

La anestesia revolucionó a las cirugías, pues les otorga más tiempo a los cirujanos para probar nuevas y mejores operaciones.

En el día a día hay dolencias como las musculares, artríticas, de cabeza y estomacales. Los analgésicos se encargan de reducir o aliviar varios tipos de dolores, los hay para cada dolencia y dependiendo de la forma en la que cada persona responde a ellos.

En México, las principales comorbilidades que causan dolor son: artritis, diabetes, historia de cáncer, enfermedad pulmonar, hipertensión, depresión, Enfermedades Cardiovasculares (ECV) y caídas.

“La literatura científica nos dice que sufren dolor el 75 % de los pacientes en cuidados paliativos con padecimientos oncológicos, ya sea por la propia enfermedad o por los tratamientos asociados. La prevalencia del dolor crónico no oncológico también es elevada y se estima que se da entre el 19 y 30% de la población mundial”, precisó la doctora Nayely Salazar Trujillo, especialista en Anestesiología, Algología y Cuidados Paliativos de la Facultad de Medicina, UNAM.

Dado que el dolor crónico se considera un problema de magnitud sanitaria por su alta prevalencia, por el impacto físico, emocional y social que provoca a los pacientes que lo padecen, así como las consecuencias a la economía del mundo; su tratamiento resulta de gran importancia.

En 1986 la Organización Mundial de la Salud, presentó la escalera analgésica, guía terapéutica que abrió el camino para mejoras considerables en el tratamiento del dolor por cáncer, esto ayudó a legitimar el uso de opioides para el tratamiento del dolor oncológico.

Oficialmente, se ha modificado en dos ocasiones para ampliar su uso al tratamiento del sida, enfermedades geriátricas, pediátricas y otras enfermedades crónicas. Posee una efectividad del 76%.

En 2002 se presentó, de forma alternativa a la OMS, el ascensor analgésico, en el que, dependiendo del grado de dolor: leve (1), moderado (2), intenso (3) e insoportable (4), el paciente puede trasladarse al nivel elegido. Esta guía ha adecuado su uso para el tratamiento agudo postoperatorio y también para quienes viven con dolor crónico.

Ahora, a nivel mundial, se cuentan con diversas guías para los cuidados paliativos. Depende en gran medida de otros factores como las legislaciones nacionales, el acceso a los servicios de salud para toda la población y de las creencias religiosas o sociales.

Terapias disponibles

La experiencia del dolor no sólo está en la dimensión sensorial, también en la emocional, afectiva, cognitiva, conductual y socio cultural. Se vive de forma personal y, a veces, quienes no lo viven, no pueden entenderlo.

“El dolor precisa un abordaje diagnóstico terapéutico multimodal personalizado y un tratamiento biopsicosocial en el que se consideren diversos factores, no sólo médicos, para saber qué medicamentos son los ideales para cada persona.”

“Una buena historia clínica, diversos análisis y pruebas ayudarán a sospechar si el paciente podría hacer un mal uso de los opioides: desde la compensación química para afrontar el estrés emocional, pasando por el mal uso de éstos como hacer negocio con ellos, hasta consumos excesivos o diferentes a lo prescrito que pueden desencadenar en problemas de abuso”, explica la doctora Salazar.

¿Adicción a los medicamentos?

Según el Informe Mundial sobre las Drogas 2020 de la Oficina de las Naciones Unidas contra la droga y el delito (UNODC), en países de ingresos altos, quienes disponen del 90% de todos los opioides farmacéuticos disponibles para el consumo médico, se ha reportado un incremento en el uso de los fármacos opioides en usos indebidos.

Los opioides se consideran una de las drogas más perjudiciales, debido a que, en la última década, el total de muertes relacionadas con su consumo aumentó un 71% tan sólo en Estados Unidos. Y, según el sitio de la National Library of Medicine de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), al menos 2.1 millones de personas en EUA son adictas a los medicamentos para el dolor.

Uno de los motivos puede ser que, cada vez más, se han usado para el tratamiento del dolor no oncológico con un pronóstico de vida más largo y con el riesgo potencial de tratamiento opioide durante más tiempo, lo que ha llevado a un aumento en el riesgo de su uso indebido. Según los NIH, se calcula que tres cuartos de las personas con adicción a los opioides empezaron consumiéndolos con recetas médicas.

De hecho, la crisis ha llevado a restricciones severas para su acceso a los pacientes con adicción. Los NIH han reportado, en diversos estudios, las elevadas olas de suicidios y las intenciones de llevarlo a cabo entre quienes consumen opiáceos: “el 39 % de aquellos cuya peor sobredosis incluía el uso de un opioide o un sedante, declararon que querían morir o que estaban preocupados por los riesgos; otro 15 % declaró que no estaba seguro de sus intenciones”.

La crisis de opioides también se vive en países con pocas o nulas restricciones como Nigeria, en donde se calcula que 2.4 millones de nigerianos son adictos a los opiáceos, principalmente porque es de libre uso consumir jarabe para la tos con codeína o medicamentos como tramadol.

“El uso de opioides en el manejo del dolor agudo severo, del dolor posquirúrgico y del dolor oncológico está bien establecido y documentado, pero su efectividad a largo plazo sigue siendo controvertida, ya que la mayoría de los estudios sobre su eficacia no son superiores a doce semanas y los estudios sobre seguridad no van más allá de un año”, advierte la doctora  Nayely.

Algunas situaciones clínicas como el dolor oncológico en fases precoces, supondrá el empleo de terapia opioide durante más tiempo, lo que probablemente aumente el riesgo de su mal uso; sin embargo, el tratamiento del dolor es un derecho humano. Por lo que el clínico debe estar familiarizado con las conductas de los pacientes, que los lleven al uso del opioide de forma diferente a la prescrita”.

De cualquier forma, sigue existiendo el problema de pacientes que generan adicción a sus fármacos recetados o no por especialistas ¿Por qué pasa esto?

“Existen fenómenos de la interacción de los fármacos con el organismo para el manejo del dolor y en particular en lo que se refiere a los opioides, que favorecen el incremento y necesidad de dosis más altas para lograr el mismo efecto farmacológico, tras administraciones repetitivas, a este fenómeno se le denomina tolerancia farmacológica.”

La plasticidad neuronal tiene especial importancia por la capacidad que tienen las neuronas de modificarse ante la presencia repetida de opioides y que pone en marcha mecanismos celulares como internalización de los receptores opioides (down regulation) o la activación de vías relacionadas con el desarrollo de hiperalgesia, trastorno de la sensibilidad que da una respuesta exagerada y diferente percepción del dolor (up- regulation).

ADEMÁS DE LO FISIOLÓGICO, EXISTEN OTROS FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA COMPENSACIÓN QUÍMICA Y LA ADICCIÓN A OPIOIDES:
-Historia personal y familiar de consumo de drogas
-Alcoholismo y tabaquismo
-Edad joven
-Mayor expresión de síntomas (dolor, nausea, insomnio, etc.)
-Mejor estado funcional
-Mayor dosis equivalente de morfina diaria
-Comorbilidades psiquiátricas o psicológica (depresión y ansiedad)
-Antecedentes de abuso sexual 

La especialista hace hincapié en la importancia de evaluar, dar rastreo a la prescripción y detectar factores de riesgo, en especial si se trata de terapia opioide, en la que se debe hacer un seguimiento muy cercano con el paciente.

En México, en términos de números, todavía no se considera un problema el abuso de opioides.

En realidad, se calcula que hay una brecha de atención del 79% de pacientes que no tienen acceso a cuidados paliativos, las clínicas del dolor no alcanzan para tantos pacientes que las necesitan y constantemente se sufre de desabasto de medicamentos, según el Censo Nacional de Recursos y Funcionamiento de los Servicios de Cuidados Paliativos 2016, de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud.

La Oficina de las Naciones Unidas contra la droga y el delito calcula en México que el 83% de la población mexicana tiene acceso escaso o nulo a los analgésicos opioides, ni siquiera para tratamientos oncológicos o enfermedades terminales.

Sin embargo, en el país sí tenemos la posibilidad de acceso farmacéutico no tan restringido o en el “mercado negro”, algunos opiáceos como tramadol, morfina, oxicodona, heroína, entre otros, que no sólo se usan contra el dolor.

“Nos falta mucho por hacer en poder garantizar acceso a médicos especialistas y fármacos, así como mejoras en las legislaciones y políticas públicas en las que se asignen mejores presupuestos para la capacitación de personal de salud, como para la atención y tratamientos a los pacientes”, advirtió la académica.

No debemos olvidar que en dolor no se puede separar lo físico de lo psicológico o emocional. No hay salud física sin salud mental y viceversa. De ahí que los tratamientos para el dolor integrales también incluyan educación sobre su enfermedad, terapias psicológicas, meditación y cambios en los estilos de vida como alimentación y ejercicio.

Destaca que en el diagnóstico y tratamiento tampoco se pueden olvidar otros factores como los sociales, económicos o conductuales de la persona que vive con dolor.